L'amendement n° 2233 du Gouvernement après l'article 18 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 (première lecture).

L’Assurance maladie repose sur un réseau territorial composé des Caisses primaires d’assurance maladie (CPAM) implantées dans chaque département d’une part et du service du contrôle médical implanté au niveau départemental (les ELSM – échelons locaux du service médical) et régional (les ERSM – échelons régionaux du service médical) d’autre part.

A la suite d’un rapport de l’IGAS pointant les difficultés actuellement rencontrées par le service du contrôle médical, la CNAM a lancé un vaste projet de transformation du service médical qui vise à :

- améliorer la qualité du traitement de certaines prestations versées aux assurés sociaux ;

- renforcer les synergies médico-administratives sur les activités gérées par l’Assurance maladie et ainsi délivrer un service d’accompagnement optimisé des assurés sociaux et professionnels de santé ;

- améliorer l’efficacité de l’Assurance maladie en matière de contrôle, de gestion du risque et de lutte contre les fraudes.

Les économies permises par cette réforme, notamment grâce aux renforcements des actions de contrôle, de gestion du risque et de lutte contre la fraude qu’elle permettra par le redéploiement d’effectifs, sont estimées à 114M€ / an à terme et 23M€ d'économies dès 2025.

Dans le cadre de ce projet, les agents du service du contrôle médical seraient, dans un premier temps, intégrés aux CPAM, les personnels exerçant les fonctions relevant du contrôle médical étant placés au sein d’un service dédié, sous l’autorité d’un directeur médical. La seconde phase de transformation pourrait voir une intégration plus importante au sein de la CPAM, avec toujours un directeur médical auprès du directeur de la CPAM en charge de la supervision des activités des praticiens conseils et des sujets en lien avec l’indépendance technique de ces professionnels et le secret médical.

A l’issue de la réforme, les personnels administratifs seraient désormais employés par les CPAM. Les praticiens-conseils pourraient en revanche être employés par la Cnam ou les organismes locaux, selon des conditions définies par décret. En outre, la CNAM resterait garante du respect de l’indépendance technique des praticiens conseils du réseau, ce qui pourrait notamment s’incarner par le pouvoir de nomination de ces directeurs médicaux par le Directeur général de la CNAM.

Le présent amendement permet, d’une part, de lever les verrous législatifs à la mise en œuvre de la réforme et, d’autre part, d’organiser les transferts des contrats de travail des agents du service du contrôle médical de la CNAM, dont ils relèvent aujourd’hui, vers les CPAM, notamment en prévoyant la conclusion d’un accord de transition.

Des adaptations de la mesure de l’audience des organisations syndicales des praticiens conseil, rendues nécessaires par la nouvelle organisation, sont enfin proposées tant pour ces personnels du régime général que ceux du régime agricole.